לידה וגינלית לאחר שני ניתוחים קיסריים

המדיניות הנהוגה כיום בבתי החולים, לגבי אישה בהריון, שעברה שני ניתוחים קיסריים, היא, ליילד את האישה בניתוח חוזר מתוכנן. 

הרקע להנחיה, הינו חשש גובר מקרע של הרחם.
זאת, לעומת, הסיכון לקרע שכזה, באישה, שעברה ניתוח אחד, ובוודאי, לעומת אישה, שלא עברה ניתוח כלל. 
בעבודות השונות שנערכו, מסתמן, סיכון של עד פי שניים לקרע של הרחם לאחר שני ניתוחים קיסריים, לעומת, אישה לאחר ניתוח קיסרי בודד.

 

בעבודה של T.Amin  (משנת 2005 ,1) נמצא, במחקר שנערך על 50 נשים- 72% מהנשים ילדו בלידה רגילה ו 26% נותחו,

לאחר ניסיון לידה ואגינלית שכשל.
2% מהקבוצה הזו, עברו קרע של הרחם במהלך הניסיון ללדת, ונאלצו לעבור כריתת רחם במהלך הניתוח הקיסרי.

לא נרשמו מקרי תמותה אימהית או עוברית.

 

בעבודה של Asakura  (משנת 1995, 2) נמצא, במחקר שנערך על 435 נשים, שעברו שני ניתוחים קיסריים או יותר –

נמצאה הפרדות של הצלקת (לא קרע!), בתשע מהנשים, מתוכן שש עברו ניסיון לידה – 2.1% .
סה'כ 302 נשים עברו ניסיון לידה (שש מתוכן, נמצאה ההפרדות של הצלקת – 2%). 

קבוצת ההשוואה מנתה 1206 נשים שעברו ניתוח בודד. 1110 עברו ניסיון לידה.
12 מהן, נמצאה הפרדות של הצלקת – 1.1%. 
בקבוצה הכוללת (מתוך 1206 נשים), נמצאה שכיחות של 1.3% של הפרדות צלקת הניתוח הקודם.

למרות, שהנתונים אינם משמעותיים סטטיסטית, ניתן להבחין, שאין עליה בשכיחות הקרעים (או הפרדות צלקת הניתוח הקודם),

בנשים, שניתן להן ניסיון לידה רגילה, לעומת, נשים שעברו ניתוח קיסרי אלקטיבי.

מעניין לציין, שלמרות, שההבדלים אינן משמעותיים סטטיסטית,לא נמצא שיעור קרעים גדול יותר בקבוצת הנשים שעברה ניסיון לידה רגילה, לעומת, נשים שנותחו אלקטיבית. כן מסתמן, שגורם הסיכון המשמעותי, הוא מספר הניתוחים הקודמים ולא אופן הלידה. 

אחוז ההצלחה אצל נשים אחרי שני ניתוחים קיסריים, עמד על 64% לעומת, אחוז ההצלחה של נשים אחרי ניתוח בודד, שעמד על 77%. סיבוכים משמעותיים נלווים, לא היו שכיחים ולא היו קשורים למספר הניתוחים הקודמים (למשל,זיהום וכ'ו).

מסקנות העבודה-ניתן לאפשר לידה שכזו תחת תנאים, שמאפשרים זיהוי וטיפול במצבים תכופים (קרי, לידה בביה'ח).

בעבודה של Bretell וחבריו (משנת 2001, 3), הסיקו, שניסיון לידה אחרי שני ניתוחים קיסריים מקובל במרבית המקרים - 

65% מצליחות ללדת  בלידה וגינאלית,כאשר אחוז התמותה האימהי או העוברי נמצא נמוך.

בעבודה של Miller  וחבריו (משנת 1994, 3,4), המסכם 10 שנות ניסיון, נבדקה קבוצה של 17,322 נשים:
80% מהנשים שעברו ניתוח בודד וניסו ללדת בלידה וגינאלית- שיעור ההצלחה עמד על 80%.
54% מהנשים שעברו שני ניתוחים קיסריים ו30% מהנשים שעברו שניים או יותר ניתוחים קיסריים, וקבלו ניסיון לידה רגיל,

עמד שיעור ההצלחה על 75.3%.
קרע של הרחם, נמצא, בשכיחות של עד פי 3 בנשים שעברו שני ניתוחים קיסריים או יותר.
מסקנתם הייתה, לאפשר לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי בודד.

הגישה הרווחת היום, לנתח אלקטיבית, לא להתחשב בגורמים שהובילו לניתוחים הקודמים מלכתחילה ולסיכוי האמיתי של האישה להצליח וללדת בלידה רגילה - עושה עוול, לאחוז לא מבוטל של נשים, שמובלות לניתוח קיסרי, מפאת חשש (קטן יחסית), לקרע של הרחם, לעומת, סיכוי גדול ללדת בלידה רגילה.

חלק מהנשים שנותחו פעמיים, גם ילדו בין הניתוחים הקיסריים (לאחר ניתוח אחד) – האם הסיכון או הסיכוי של אישה כזו, שהאגן שלה הוכיח יכולת ללדת, ניצב באותה רמת סיכון, כשל אישה שמעולם לא ילדה? 
האם הסיכון לקרע במהלך לידה (כאשר הלידה מתנהלת בביה'ח , עם מתן אפשרות לעזרה דחופה) גדול יותר, מסיכון שטמון בניתוח אלקטיבי?

ראוי לציין, שקיימים סיכונים בניתוחים קיסריים אלקטיביים, גדולים יותר, מהסיכונים שבלידה רגילה לאם ולתינוק:

הסיכונים לתינוק בניתוחים קיסריים אלקטיביים:

  • סיבוכים נשימתיים (RDS).

  • פי 5 סיכון ליתר לחץ ריאתי (PPH) לעומת תינוקות שנולדו בלידה וגינאלית.

  • חשופים לסיכון גדול יותר לפגות, שקשורה לילוד מוקדם מדי של תינוקות אלה. בדר'כ, קשור לתיארוך לא נכון של גיל ההיריון , על כל המשתמע מכך .

  • קיים סיכון ב6% מהניתוחים האלקטיביים לחתך של התינוק במהלך הניתוח.

 הסיכונים לאם בניתוחים קיסריים אלקטיביים:

  • 30% מהנשים המנותחות עוברות זיהום לאחר הלידה שקשור לניתוח (סיבוך שכיח אחרי ניתוח).

  • סיבוכים נוספים כוללים: דימומים , נזק לשלפוחית ולצינורות השתן, נזקים למעי והופעה של אנדומטריוזיס לאחר הניתוח.

  • הנשים פחות מסופקות מחוות הלידה, לעומת, נשים שעברו לידה רגילה.

  • סיכון גובר לכריתת רחם ולהריונות עתידיים.

  • תמותה אימהית פי 2 לעומת לידות רגילות.

  • סיבוכי שליה בנשים שעוברות ניתוחים קיסריים בהריונות הבאים, אשר, מסכנים את החיים והבריאות של העובר והאם.

  • שיעור גדול יותר של עקרות משנית, הפלות והריונות מחוץ לרחם.

לידה וגינאלית אחרי שני ניתוחים קיסריים, מתאפשרת כיום בביה'ח "לניאדו" , באישור מנהל מחלקת הנשים, תוך שקילת נתונים בהריון הנוכחי: מצג העובר, הריון בסיכון נמוך, היריון מרובה עוברים, הערכת משקל.
תוך הפעלת שיקול דעת המתחשב, בסיבות שהובילו לניתוחים הקודמים- נתון, שיש לו השלכה אפשרית, לגבי, הסיכוי ללדת בלידה רגילה בהריון הנוכחי.

שיקול הדעת הנוגע לניתוחים הקודמים, מתייחס לסיבות, שהובילו לניתוחים הקודמים ולשלב הלידה בו בוצע הניתוח (למשל, אישה שנותחה בניתוחים מתוכננים בגלל מצג עכוז, או הריון תאומים, או שינויים במוניטור- לא ניתן להסיק, לגבי הסיכויים להשלמת לידה רגילה. לעומת, אישה, שבלידות הקודמות, נותחה בגלל אי ירידת הראש בפתיחה גמורה. יודגש, שהסיכון לקרע, יהיה זהה אצל כולן ( כ 2%), אבל הסיכוי שלהן ללדת בלידה רגילה,לרוב, יהיה קשור לנסיבות שהובילו לניתוחים הקודמים).

ניהול הלידה באישה אחרי שני ניתוחים קיסריים, יהיה שונה, לעומת, לידה של אישה, שלא עברה שני ניתוחים קיסריים, במספר היבטים:
על מנת, להפחית את הסיכון, שהתערבות רפואית, תביא לתוצאות לא רצויות - כישלון לידה וגינאלית וניתוח קיסרי נוסף, לידה פתולוגית, וקרע של הרחם. נמנע, במידת האפשר, מזירוז כלשהו, בודאי תרופתי, ונעזר ,ככל שניתן, באמצעים לא תרופתיים. 

מקורות:

 

  • Vaginal Delivery After Previous Two Cesarean Sections, Tanuja Amin,Shahida Mir,Masooma,Shafika;JK-Practitioner2005;12(1):18-19 

  • Obstet Gynecol 1995 Jun;85(6):924-9, Asakura H, Myers SA

  • Bretelle F, Cravello L, Shojai R, Roger V, D'ercole C, Blanc B. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Jan; 94(1):23-6  

  • Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California, Los Angeles County. Obstet Gynecol 1994 Aug;84(2)255-8